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特种作业人员体格检查表
发布时间:2012年01月10日 

特种作业人员体格检查表

体检日期:                                              编号:

 

   

 

 

 

  

 

 

 

 

 

文化程度

 

 

 

  

 

 

 

工作单位

 

既往病史

 

 

以上由本人如实填写

裸眼

视力

矫正

视力

左矫正度:

其它眼

 

医师签名

右矫正度:

听力

 公尺

 

 

 

 公尺

颜面部

 

 

 

 

四肢

 

脊柱

 

关节

 

医师签名

 

血压

毫米

汞柱

心脏

及血管

 

医师签名

神经

 

  

 

X线检查

 

医师签名

体检

 

结论

主检医师签名:

体检

 

医院

 

意见

 

                                               体检医院盖章

                         

 

注:此表必须如实填写,“既往病史”不得隐瞒

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