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河北省特种作业人员换证申请表
发布时间:2012年01月10日 


河北省特种作业人员换证申请表

取证类别:                                             填表日期:      

    

 

性别

 

身份证号

 

 

毕业院校

 

所学专业

 

    

 

从事安全

工作时间

       

健康状况

 

工作单位

 

职务/职称

 

通讯地址

 

邮政编码

 

手机电话

 

初次取证时间

 

证书编号

 

第几次换证

 

学习工作经历(含时间、单位及部门、从事工作)

 

本人填写的个人信息和提供的资料内容真实。

                                 

                                              申请人签名(手。:

                                                             

经审查,该同志符合换发特种作业操作资格证条件。

 

培训机构负责人签名:

培训机构(公章)

                        

 

 

经审查,符合条件,同意参加培训。

 

审核人签名:

设区市安监局培训考核部门(公章)

        

                                   

说明:1、“取证类别”填写格式为“作业类别(工种)”,如申办高压电工证书应填写“电工(高压)”。

2、本表后依次附特种作业操作资格证复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。

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